“PROTOCOLO DE ANGIOFLUORESCEINOGRAFÍA RETINAL”

“PROTOCOLO DE ANGIOFLUORESCEINOGRAFÍA RETINAL"

  Alumna TM 5to Año :    Carla Noce M.

                                                                                                                   

                                                                               

Como todo examen, lo ideal es tener una metódica de trabajo, para poder hacer las cosas bien, con calma, evitar complicaciones y así obtener un buen examen. Para realizar este examen, es bueno seguir todas las etapas que lo componen, las cuales corresponden a:

1.    Preparación:            

·      Preparar la habitación.

·         Ajustar el ocular.

·         Planificar la toma.

·         Preparar   al paciente.

·         Informar al paciente.

·         Posicionar al paciente.

·         Posición del angiografista.

2.    Alineamiento:

·      Establecer la fijación.

·      Ajustar el sistema de iluminación.

·      Ajustar el joystick.

·      Seleccionar el área de interés.

·      Seleccionar el ángulo de observación.

·      Chequear el foco.

3.    Toma de fotografías:

·         Doble chequeo de todo.

·         Exposición del film.

·         Fotografía color.

·         Fotografía Aneritra.

4.    Administración del colorante:

·      Administración de la Fluoresceína.

·      AFG.

5.    Manejo de posibles reacciones adversas.

6.    Seguimiento:           

·      Procesar el film  / edición de las imágenes.

·      Editar el film / archivar los datos.

·      Enviar los resultados.

1.      Preparación.

Ø   Preparar la habitación e instrumental. La habitación donde se realizará el examen debe estar limpia y ventilada. Se deben tener a mano todo lo necesario, para el caso de que el paciente sufra alguna reacción adversa.  Se debe chequear los parámetros básicos del equipo, como el flash, funcionamiento del filtro, películas y ampolleta.  

Ø  Ajustar el ocular. Esto depende de la refracción de cada angiografista.

Ø  Planificar la toma. Este punto depende de la patología a la que se esté presente, ya que no se realizan todas iguales. Depende de la patología los tiempos angiográficos a los que se deba tomar importancia y el campo de interés. Por esto es importante leer la orden médica y ver fotos anteriores del paciente (si es que tiene) que pueden orientar hacia donde se debe enfocar el examen. Se debe tener claro donde se hará foco y el ajuste del ángulo de observación.

Ø  Preparar al paciente. Se deben dilatar las pupilas.  En necesario estudiar al paciente, si tiene dificultades físicas, su estado de salud, etc. Luego se debe posicionar al paciente, donde lo importante es que se encuentre totalmente cómodo.  En este punto, es muy importante hacerle una pequeña anamnesis al paciente, preguntarle por ejemplo si se ha realizado este examen previamente, si sufre de alguna enfermedad sistémica, si es alérgico a algo, ya que son preguntas muy importantes que se deben tener en consideración antes de realizar el examen.

Ø  Informar al paciente.  Se le debe explicar claramente al paciente en que consiste el examen y lo que se le realizará, es decir que se le inyectará un medio de contraste y luego se procederá a sacar fotografías. Todo esto para que la persona se encuentre más tranquilo y pueda cooperar mejor. Además se le deberá informar que por dos días su piel y orina se teñirán de color amarillo, lo que es normal.

Ø  Posicionar al paciente. Se debe ajustar la altura de la silla del paciente, luego ajustar el angiógrafo. Ajustar el mentón y frente del paciente. Por último se le debe preguntar al paciente si se encuentra cómodo.

Ø  Posición del angiografista. Deberá estar a la misma altura del ocular. Se debe ajustar la posición del teclado para efectuar los comandos de alineamiento. Se debe tomar el joystick con la mano dominante, mientras que la  otra mano se encarga del enfoque y de los ajustes del paciente.

2.      Alineamiento.

Ø  Establecer la Fijación. Se debe mover el angiógrafo hacia el ojo a examinar y se le debe solicitar al paciente que mire directo al frente, y luego se le deben dar las instrucciones para que mire a los distintos puntos de fijación en todos los sentidos de la mirada.                          

Ø  Ajustar el sistema de iluminación. Lo primero que se debe hacer es bajar la iluminación de la habitación. Se debe alinear el angiógrafo frente al ojo a examinar, ajustando primero el foco, mirando por fuera la superficie corneal y luego observar por el ocular y eliminar toda sombra periférica.

Ø  Ajuste del Joystick. Con esto se evitan las sombras periféricas, tanto laterales como superiores e inferiores. Además se ajusta la saturación del fondo y luego se mejora el foco de la imagen.

Ø  Selección del área de interés. Nuevamente este punto depende mucho de la patología que se presente, ya que: glaucoma y DMRE importa área macular y disco, mientras que frente a RD, Oclusión de vena y arteriales y Retinitis Pigmentosa, es importante estudiar todos los cuadrantes.

Ø  Selección del ángulo de observación. Habitualmente se debe partir con un ángulo amplio, de tal manera de obtener una visión más amplia de las fases iniciales de la angiografía, y luego reducir ángulos dependiendo de la patología, ya que en el estudio de una oclusión venosa se necesita un ángulo amplio, mientras que en edema macular corresponde un ángulo menor.

Ø  Chequeo del Foco. Se debe observar la imagen del fondo. Siempre enfocar los grandes vasos, luego las ramas colaterales y luego los vasos pequeños y vasos capilares, ajustando el anillo de enfoque fino.

3.      Toma de fotografías.

Ø  Doble Chequeo. Se debe realizar un chequeo de los principales parámetros:

·      Foco

·      Flash

·      Ausencia de artefactos

·      Film cargado en la cámara

·      Medio de contraste listo

·      Paciente en posición

·      Medidas de emergencia listas.

Ø  Toma de Fotografías. Se debe tener un orden, el cual depende del angiografista, pero generalmente el orden corresponde a: fotografía a color, Aneritra, fotografía control (si es necesario) y finalmente  la angiografía como tal.

-  En las fotografías a color se deben tomar todas las que se estime pertinentes de acuerdo a la patología en estudio.

-   Luego se debe fotografías el fondo de ojo utilizando el filtro verde para obtener la foto Aneritra.            

-   Luego se debe ajustar el flash para la angiografía, donde se debe retirar el filtro verde e insertar el filtro de barrera y excitación. Este paso es para tomar la fotografía control, la cual permite observar fenómenos de autofluorescencia y Pseudofluorescencia.

4.      Administración del medio de contraste.

Ø  Administración de la Fluoresceína: Como medio de contraste se utiliza una inyección endovenosa rápida (cerca de  4 seg) de 5 cc de Fluoresceína Sódica al 10% que es lo más habitual, pero también se puede utilizar soluciones de Fluoresceína Sódica de 10 cc al 5% y de 3 cc al 25%. Para la inyección se recomienda aguja del 23 o mariposa 23 o sino del 21.

Cuando no es posible inyectar en vena antecubital, se utilizar las venas del dorso de la mano.

Una vez que se tenga la aguja y el medio de contraste listo, se da una señal para la inyección, la debe ser rápida.  En 2 a 3 segundos entrega una alta concentración de fluoresceína al torrente sanguíneo a un corto periodo de tiempo y probablemente permite fotografías algo mejores, pero sin embargo mientras mas rápida es la inyección, es mayor la incidencia de nauseas, originadas por el bolo de fluoresceína altamente concentrado. Es por esta razón que es preferible una inyección un poco mas lenta, para prevenir reacciones indeseadas.

Los insumos necesarios para realizar la administración del medio de contraste son:

-   Apoya brazo de altura regulable.

-   Toalla.

-   Tira elástica para la compresión, preferentemente de extremos autoadhesivos.

-   Jeringas de 3, 5, 10 cc y de tuberculina. Jeringas con medicación a los lados o ampollas con la medicación dispuestas a alguna reacción complicada.

-   Agujas diferentes medidas.

-   Mariposas diferentes medidas.

-   Parche curita.

-   Alcohol puro.

-   Riñón.

-   Ampolla de suero fisiológico.

-   Algodón.

Ø  AFG. Una vez realizada la administración del medio de contraste, se comienza con la AFG como tal, donde se debe colocar el cronómetro en 0 e interponer al mismo tiempo los filtros de barrera y excitación. El tiempo de las tomas depende de la patología que se esté estudiando, además de establecer si es necesario la toma de fotos tardías y de fases de re-circulación del medio de contraste.

5.      Manejo de posibles reacciones adversas.

Ø  Una vez realizada la inyección del medio de contraste y durante la AFG, es muy importante ir preguntándole al paciente como se siente y observarlo, ya que como cualquier sustancia que entra en el cuerpo, la fluoresceína puede ocasionar ciertas reacciones indeseadas tanto para el paciente como para el TM. Dentro de las posibles reacciones que puede producir se encuentran:

a)      Efectos adversos locales:

-       Extravasación: inadecuada punción venosa. Es inconfortable y debe ser tratada inicialmente con frio y analgésicos.  Puede coexistir una necrosis dérmica, sobre todo dorso mano y en persona añosas.

-       Flebitis regional: se presenta como una línea roja en el trayecto venoso del antebrazo, con dolor local y puede durar por 10 días.  Se tratan con analgésicos y antiinflamatorios.

-        Inyección Intraarterial: inyección equivocada del medio de contraste en una arteria, normalmente arteria cubital de la fosa antecubital. Se produce una crisis de dolor intenso, con coloración anaranjada brillante en el territorio de la arteria comprometida.

b)      Efectos adversos sistémicos:

-       Nauseas y vómitos, cifras de 2 al 20% y con promedio 5% de reportes en la literatura mundial. Su aparición es muy precoz luego de inyectada la fluoresceína, lo que dificulta la obtención de buenas imágenes angiográficas en tiempos iniciales. La aplicación previa de fármacos antihemeticos no esta comprobada su eficacia.

-       Reacciones alérgicas: se da en 1% de los pacientes. Hay vasodilatación transitoria, enrojecimiento cutáneo, fiebre, picazón, edema angioneurotico y urticaria. El tratamiento es con inyecciones endovenosas de antihistaminicos y excepcionalmente corticoides.

Cuando existe este antecedente en exámenes anteriores se recomienda colocar antihistamínicos previos.

-       Lipotimia es producida por reflejo vagal y pasa rápidamente. Utilizar la posición de Trendelenburg. Se produce una perdida breve de conciencia. Los signos y síntomas son:

Mareos
Nauseas, sudoración y nubla de la visión
Hipotensión
Sudoración fría
Taquicardia

 Modo de actuar:
1. Posición Trendelenburg (piernas hacia arriba)
2. Aflojarle prendas soltar el cuello la corbata, el cinturón etc.
3. Reposo 
4. Ambiente tranquilo
5. Despertarle en forma plausible.
6. Posición:

c)        Reacciones severas:

-       Casos con crisis de broncoespasmo, espasmo laríngeo, edema pulmonar y falla cardiaca. Se presentan segundos después de la inyección del colorante y se acompañan de angustia y desesperación por parte del paciente.

 Para efectos prácticos su manejo, debe hacerse como si se tratara de un shock anafiláctico genuino. Por lo tanto el profesional a cargo del examen debe tener una adecuada educación y preparación en técnicas de reanimación cardiopulmonar. Se debe tener siempre en cuenta que el estornudo es un signo precoz de alergia al colorante y debe ser tomado en cuenta como tal.

Por lo tanto, para prevenir o estar bien preparados en caso de estas reacciones adversas, se debe tener claro que:

•          Durante el examen, es preferible que el Tecnólogo Medico se encuentre acompañado de personal especializado en el manejo de situaciones de urgencia y control de signos vitales.

•          Tomar en cuenta el espacio en donde se realiza el examen: idealmente contar con una camilla con ruedas, carro de paro y un ambú.

•          Contar con fármacos e insumos para tener una vía permeable.

Dentro del tratamiento:

•          Depende del grado de severidad y este apunta especialmente al alivio de los síntomas.

•          En casos leves se espera que cesen y no se dan tratamientos.

•          En casos graves o severos, se evalúa la situación general del paciente y se destina a un tratamiento mas especializado de carácter urgente.

•          Así mismo, el tratamiento varía dependiendo si la reacción es localizada o generalizada.

Así mismo, el tratamiento varía dependiendo si la reacción es localizada o generalizada.

a)    Reacciones adversas locales, tratamiento:

·      Extravasación: tratar con frio local y analgésicos.

·      Flebitis regional: tratar con analgésicos y antiinflamatorios.

·      Inyección Intraarterial: inmersión de la extremidad en agua fría y analgésicos potentes.

b)    Reacciones adversas sistémicas, tratamiento:

·      Nauseas y vómitos si la situación lo amerita se aconseja metoclopramida por vía endovenosa. Para evitar que tenga las nauseas antes del examen se da.

·      Reacciones alérgicas utilizar clorprimeton por vía endovenosa. En casos severos administrar: epinefrina indicado por los médicos, betametasona, clorprimeton.

·      En casos de broncoespasmo se administra oxigeno, epinefrina subcutánea, aminofilina.

·      En hipotensión severa, reposición de líquido con suero, oxigeno, atropina. Manejo del medico, pero tenemos que tener todo los medios cercanos para que el medico lo haga.

Principales fármacos en el tratamiento de reacciones adversas que no deben faltar en el carro de paro, y que se deben revisar antes de realizar AFG:

·         Salbutamol: broncodilatador. Utilizar en obstrucción reversible de las vías aéreas y profilaxis del asma. Jarabe, comprimidos e inhaladores. 

·         Betametasona: antiinflamatorio esteroidal potente, acción antipruriginosa y vasoconstrictora, inhibe los mediadores químicos de la inflamación.

·         Clorprimeton: es un antihistamínico h1, esta en tabletas, jarabe y ampollas. Se administra vía endovenosa.

Alivio de reacciones alérgicas.

·         Cidoten r-l: antiinflamatorio esteroidal, con betametasona. Hay en gotas, tabletas y ampollas. Es antiinflamatorio, antirreumático y antialérgico.

·         Adrenalina: simpaticomimético, es un estimulante cardiaco en caso de paro cardiaco. Es un estimulante alfa y beta y bloquea la acción de histaminas.

·         Aminofilina: broncodilatador indicado en asma bronquial y enfermedades pulmonares que presentan broncoespasmo y edema agudo.

·         Atropina sulfato: antiespasmódico anticolinérgico.

·         Esta indicado en cólicos intestinales, biliares y nefríticos, y en bradicardias.    Esta droga también produce dilatación pupilar.

·         Metoclopramida: antihemético y regulador de la función motora digestiva.

6.   Seguimiento.

Ø  Entrega del Examen. Se debe enviar los resultados al paciente o enviarlos digitalmente (depende del angiógrafo que se tenga).

Comentario Personal.

ü Este es un examen que resulta muy invasivo y molesto para los pacientes, es por esto que debería ser de suma importancia, que todos los profesionales se dieran el tiempo y la paciencia de explicarles claramente a todos los pacientes de lo que se realizará, ya que en el protocolo está descrito que así debe ser, pero no siempre se cumple.

ü Otro punto importante es lo que tiene relación con las reacciones adversas que se pueden producir producto de este examen. Es de vital importancia contar con todos los medios necesarios en casos de alguna emergencia, ya sea desde algo muy simple como un riñón en el caso de que el paciente presente nauseas, hasta tener cerca una camilla por si se produce algún desmallo. Siempre contar con la supervisión de alguna enfermera o doctor. Por esto es muy importante que se cumpla todos los requisitos relacionados con la habitación, y contar con todos los instrumentos necesarios.

agradecimientos: Para mi compañera y futura colega, Srta Carla Noce , quien fue la persona que facilitó su trabajo personal, para este Blog